Personne de contact (*):
Adresse(*):
Code Postale(*):
Ville (*):
Province (*):
Région(*):
N° de téléphone (*):
Veuillez entrer le numéro de téléphone sans espace entre les chiffres
Email (*):
Remarques:
Raison:
Produits café Machines à café Signalisation Information Autre
J’ai pris acte de la note d’information concernant le traitement des données à caractère personnel (protection de la vie privée) conformément au décret législatif 196/03, article 13 (code en matière de protection des données à caractère personnel) et J’accepte/je n’accepte pas (cocher la case ci-dessous) que les données transmises soient traitées selon les modalités et pour les finalités prévues par la note d’information au point 1 (être contacté par l’agent de zone ou le chef de zone)
J’accepte Je n’accepte pas